Casos Prácticos Integrados

Frente a un helminto —demasiado grande para ser fagocitado por neutrófilos o macrófagos—, el sistema inmune activa la subpoblación Th2 (capítulo IV.2), que secreta IL-4 e IL-5 (capítulo IV.1). La IL-4 estimula la producción de IgE por los linfocitos B (capítulo III.4 y II.1), que se une a la superficie del helminto; la IL-5 estimula la producción, supervivencia y activación de eosinófilos, explicando la eosinofilia en el hemograma (capítulo I.4). Los eosinófilos reconocen la IgE unida al parásito y liberan su contenido granular citotóxico, dañando su cutícula (capítulo V.1). Este mecanismo especializado —IgE/mastocitos/eosinófilos— es completamente distinto del que se activaría frente a una bacteria intestinal extracelular, donde predominarían la fagocitosis, el complemento y anticuerpos IgG/IgM opsonizantes (capítulo IV.3), sin el componente Th2/IgE característico de la respuesta antiparasitaria.

La técnica de aglutinación en ausencia de 2-ME informa la actividad aglutinante combinada de IgM e IgG; en presencia de 2-ME, la IgM pentamérica se reduce parcialmente a formas monoméricas no aglutinantes, de manera que el título restante corresponde exclusivamente a IgG (capítulo II.3). Una caída significativa del título con 2-ME indica que buena parte de la actividad aglutinante original correspondía a IgM específica —marcador de infección reciente, no de inmunidad pasada—. En una paciente embarazada esto es clínicamente urgente porque una infestación aguda por Toxoplasma durante la gestación es mucho más invasiva y puede provocar toxoplasmosis congénita grave (capítulo II.3): a diferencia de la IgM, la IgG materna sí atraviesa la placenta (capítulo II.1 y IV.3) pero no protege completamente al feto de una infección aguda materna concurrente, por lo que la detección de IgM específica obliga a iniciar tratamiento antiparasitario sin demora.

Este cuadro es una anafilaxia sistémica, la forma más grave de hipersensibilidad tipo I (capítulo VII.1). Para que ocurra, el paciente debió atravesar antes una fase de sensibilización asintomática —en una exposición previa al veneno de abeja— durante la cual se generó una respuesta Th2 con producción de IgE específica, que quedó unida a receptores Fc de mastocitos en todo el organismo. En esta nueva exposición, el alérgeno reconocido simultáneamente por la IgE de mastocitos en múltiples tejidos desencadena una desgranulación masiva y generalizada: la histamina liberada genera vasodilatación sistémica (caída de la presión arterial, choque anafiláctico) y broncoespasmo (dificultad respiratoria), en minutos —la reacción temprana de la hipersensibilidad tipo I—. La adrenalina revierte de urgencia los efectos hemodinámicos y respiratorios más peligrosos, actuando sobre receptores adrenérgicos independientes del mecanismo inmunológico de base.

El VIH infecta y destruye selectivamente a los linfocitos T CD4+ (capítulo VIII.2). Como se desarrolló en el capítulo V.1, la defensa frente a hongos —especialmente los de comportamiento intracelular— depende centralmente de la subpoblación Th1, que secreta IFN-γ para activar macrófagos, y de Th17 para el reclutamiento de neutrófilos frente a hongos extracelulares. Ambas subpoblaciones derivan de linfocitos T CD4+ vírgenes (capítulo IV.2) — su depleción progresiva por el VIH elimina la fuente de estas señales de activación, dejando a los macrófagos incapaces de controlar eficazmente al hongo pese a estar presentes en número normal. Un recuento de CD4+ tan bajo (90/mm³, muy por debajo del umbral de 200/mm³ que define SIDA, capítulo VIII.2) marca el punto en el que el compromiso de la coordinación Th1/Th17 se vuelve clínicamente decisivo, favoreciendo infecciones oportunistas que en un huésped inmunocompetente serían controladas sin dificultad.

El momento (días, no minutos ni meses) y el hallazgo histológico (infiltrado linfocitario denso, no trombosis vascular ni fibrosis) son característicos de un rechazo agudo (capítulo V.3), mediado principalmente por linfocitos T. Es más consistente con el reconocimiento directo: los linfocitos T del receptor reconocen directamente las moléculas del CPH del donante presentes en las células del injerto (incluidas las células dendríticas "pasajeras" del propio órgano trasplantado), sin necesidad de procesamiento previo por una CPA del receptor (capítulo III.1 y III.2) — un mecanismo particularmente intenso porque una fracción inusualmente alta de linfocitos T del receptor puede reaccionar por reconocimiento cruzado con el CPH extraño. El infiltrado observado refleja la llegada de linfocitos T CD8+ citotóxicos (que dañan directamente las células tubulares que expresan CPH del donante, capítulo IV.2) y T CD4+ que activan macrófagos e inflamación local. El manejo requiere intensificar la inmunosupresión dirigida específicamente contra la activación linfocitaria.

El cuadro es compatible con lupus eritematoso sistémico, una enfermedad autoinmune sistémica prototípica de hipersensibilidad tipo III (capítulo VII.2 y VII.3): los anticuerpos anti-ADN de doble cadena forman complejos inmunes circulantes con antígenos nucleares ubicuos (presentes en todas las células nucleadas), que se depositan preferentemente en riñón (glomerulonefritis, explicando la proteinuria), piel (el eritema característico) y articulaciones —los mismos tres sitios de depósito preferencial desarrollados en el capítulo VII.2 por sus características hemodinámicas—. El complemento está bajo, no elevado, porque se está consumiendo activamente: cada complejo inmune que se deposita en un tejido activa la vía clásica del complemento localmente (capítulo I.3), agotando progresivamente C3 y C4 circulantes a una velocidad mayor que la de su síntesis hepática de reposición. Un complemento bajo en este contexto no refleja un defecto congénito del sistema (capítulo VIII.1), sino el consumo generado por la actividad inflamatoria activa de la enfermedad — y de hecho, sus niveles se usan clínicamente como marcador de actividad de la enfermedad, cayendo más durante los brotes y normalizándose parcialmente en la remisión.