1Causas de inmunodeficiencia secundaria
A diferencia de las primarias (capítulo VIII.1), las inmunodeficiencias secundarias comprometen un sistema inmune genéticamente normal, por factores adquiridos externos. Son considerablemente más frecuentes en la práctica clínica que las primarias.
| Causa | Mecanismo |
|---|---|
| Desnutrición | El déficit proteico-calórico compromete la generación de nuevas células inmunes y la síntesis de inmunoglobulinas — causa más frecuente de inmunodeficiencia secundaria a nivel mundial |
| Fármacos inmunosupresores | Corticoides, quimioterápicos, e inmunosupresores usados en trasplante (capítulo V.3) o enfermedades autoinmunes (capítulo VII.3), que inhiben deliberadamente distintos puntos de la activación linfocitaria |
| Neoplasias hematológicas | Leucemias y linfomas que reemplazan o desplazan a las líneas celulares normales de la médula ósea |
| Enfermedades sistémicas crónicas | Diabetes mal controlada, insuficiencia renal crónica, entre otras, que comprometen de forma indirecta la función inmune |
| Infección por VIH | Destrucción progresiva y selectiva de linfocitos T CD4+, desarrollada en el resto de este capítulo |
2El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
El VIH es un retrovirus cuyo blanco celular principal es el linfocito T CD4+ —al cual ingresa uniéndose al propio receptor CD4 (capítulo III.3) junto con un correceptor de quimiocinas (CCR5 o CXCR4)—, aunque también puede infectar macrófagos y células dendríticas que expresan CD4. Una vez dentro de la célula, su ARN genómico se retrotranscribe a ADN mediante la transcriptasa reversa viral, y se integra al genoma de la célula huésped, quedando allí de forma latente o activándose para producir nuevas partículas virales que, al ser liberadas, destruyen a la célula infectada.
¿Por qué la infección del linfocito T CD4+ específicamente es tan devastadora para todo el sistema inmune? A lo largo de este manual, el linfocito T CD4+ apareció una y otra vez como el nodo de coordinación central de la respuesta adaptativa: activa macrófagos (Th1, capítulo IV.2), coopera con linfocitos B para el cambio de isotipo y la maduración de afinidad (capítulo III.4), y potencia la generación de memoria T CD8+ (capítulo VI.1). Al destruir progresivamente esta población, el VIH no solo elimina "una célula más" — desmantela el mecanismo de coordinación que casi toda otra rama de la inmunidad adaptativa necesita para funcionar plenamente. Esto explica por qué, a medida que cae el recuento de CD4+, el paciente se vuelve vulnerable no a un tipo de infección en particular, sino a un espectro creciente y variado de patógenos oportunistas.
3Fases clínicas de la infección por VIH
| Fase | Duración aproximada | Características |
|---|---|---|
| Infección aguda | 2-4 semanas post-exposición | Síndrome mononucleosis-like (fiebre, adenopatías, faringitis); viremia plasmática muy alta; caída transitoria de CD4+; el sistema inmune monta una respuesta parcial que reduce la viremia pero no la elimina |
| Latencia clínica (fase crónica) | Años (variable) | Escasa o ninguna manifestación clínica; replicación viral activa y continua a bajo nivel, con destrucción progresiva y lenta de CD4+ pese a la aparente estabilidad clínica |
| SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) | Fase final sin tratamiento | Recuento de CD4+ críticamente bajo (convencionalmente <200 células/mm³); aparición de infecciones oportunistas graves y neoplasias asociadas a inmunodeficiencia |
El tratamiento antirretroviral combinado (TARV), que actúa sobre distintas etapas del ciclo replicativo viral, puede suprimir la viremia a niveles indetectables y permitir una recuperación parcial o completa del recuento de CD4+, transformando a la infección por VIH —sin cura definitiva hasta la fecha— en una enfermedad crónica manejable en la mayoría de los pacientes con acceso sostenido al tratamiento.
4Diagnóstico serológico del VIH
El algoritmo diagnóstico estándar combina técnicas de tamizaje sensible con técnicas confirmatorias específicas, aplicando el mismo principio general discutido en el capítulo II.4:
| Paso | Técnica | Rol |
|---|---|---|
| 1. Tamizaje | ELISA de cuarta generación (detecta simultáneamente anticuerpos anti-VIH y el antígeno viral p24) | Alta sensibilidad — minimiza falsos negativos, a costa de ocasionales falsos positivos |
| 2. Confirmación | Western blot (capítulo II.4) | Alta especificidad — identifica exactamente contra qué proteínas virales individuales reacciona el suero, descartando reactividad cruzada inespecífica |
| 3. Seguimiento y monitoreo | Carga viral (cuantificación del ARN viral plasmático) y recuento de linfocitos T CD4+ (habitualmente por citometría de flujo, capítulo II.4) | Evalúan la eficacia del tratamiento antirretroviral y el grado de compromiso inmunológico del paciente, respectivamente — no son pruebas diagnósticas iniciales, sino de seguimiento |
Existe un período de ventana —el intervalo entre la infección y el momento en que los anticuerpos o antígenos son detectables en cantidad suficiente— durante el cual una prueba serológica puede resultar falsamente negativa pese a existir infección activa, relevante para la interpretación clínica de un resultado negativo en un contexto de exposición reciente.
5Trampas de examen
| Trampa | Por qué confunde | Aclaración |
|---|---|---|
| Pensar que la latencia clínica significa que el virus no se replica | Se llama "fase asintomática" o de "latencia" | Durante esta fase la replicación viral continúa activamente a bajo nivel, con destrucción lenta pero sostenida de CD4+ — la "latencia" es clínica (ausencia de síntomas), no virológica |
| Confundir carga viral con recuento de CD4+ como si midieran lo mismo | Ambos son parámetros de laboratorio de seguimiento del VIH | La carga viral mide la actividad replicativa del virus (útil para evaluar eficacia del tratamiento); el recuento de CD4+ mide el grado de daño inmunológico ya acumulado (útil para evaluar riesgo de infecciones oportunistas) — son informativos de aspectos distintos y complementarios de la enfermedad |
| Creer que un ELISA reactivo aislado confirma el diagnóstico de VIH | Es la prueba inicial más conocida | Un ELISA reactivo requiere confirmación por Western blot antes de considerarse diagnóstico — el mismo principio de tamizaje sensible/confirmación específica desarrollado en el capítulo II.4 |
6Puntos clave
- Las inmunodeficiencias secundarias (desnutrición, fármacos, neoplasias, enfermedades crónicas, VIH) son más frecuentes que las primarias y comprometen un sistema inmune genéticamente normal.
- El VIH infecta selectivamente linfocitos T CD4+ (vía receptor CD4 + correceptor de quimiocinas), destruyendo el nodo coordinador central de la respuesta adaptativa.
- Tres fases clínicas: infección aguda (viremia alta, síndrome mononucleosis-like), latencia clínica (replicación activa sin síntomas), SIDA (CD4+ <200, infecciones oportunistas).
- Diagnóstico: ELISA de cuarta generación como tamizaje sensible, confirmado por Western blot; carga viral y CD4+ para seguimiento, no para diagnóstico inicial.