1Características generales de las inmunodeficiencias
Las inmunodeficiencias se clasifican en primarias (congénitas), causadas por defectos genéticos que afectan el desarrollo o la función de algún componente del sistema inmune, y secundarias (adquiridas), causadas por factores externos que comprometen un sistema inmune previamente normal (capítulo VIII.2). Las inmunodeficiencias primarias suelen manifestarse en la infancia temprana, con infecciones recurrentes, graves o por microorganismos oportunistas —el tipo específico de microorganismo predominante es, precisamente, la pista clínica más útil para orientar qué componente del sistema inmune está afectado, siguiendo la misma lógica de especialización desarrollada en la Parte V de este manual—.
2Inmunodeficiencias de linfocitos B
Afectan el desarrollo o la función del linfocito B, comprometiendo la producción de anticuerpos. El patrón clínico característico son infecciones recurrentes por bacterias extracelulares encapsuladas (capítulo V.1) —el mecanismo de defensa que más depende de la inmunidad humoral—, junto con infecciones virales relativamente respetadas (protegidas por la inmunidad celular T, que permanece intacta).
| Cuadro | Defecto |
|---|---|
| Agammaglobulinemia ligada al X (enfermedad de Bruton) | Mutación en una tirosina cinasa necesaria para la maduración del linfocito B — ausencia casi completa de linfocitos B maduros e inmunoglobulinas circulantes |
| Inmunodeficiencia común variable | Grupo heterogéneo de defectos que afectan la diferenciación final del linfocito B a célula plasmática — hipogammaglobulinemia de inicio más tardío que la de Bruton |
| Déficit selectivo de IgA | La inmunodeficiencia primaria más frecuente; muchos pacientes son asintomáticos, otros presentan infecciones sinopulmonares recurrentes por la ausencia de la defensa mucosa de primera línea (capítulo I.2 y II.1) |
3Inmunodeficiencias de linfocitos T
Comprometen tanto la inmunidad celular como, indirectamente, la humoral —dado que el linfocito T cooperador es necesario para la respuesta T dependiente de anticuerpos (capítulo III.4)—. El patrón clínico característico son infecciones graves por microorganismos intracelulares (virus, hongos, bacterias intracelulares) y susceptibilidad a neoplasias, reflejando la pérdida de la vigilancia mediada por T CD8+ (capítulos V.1, V.2 y VI.3).
| Cuadro | Defecto |
|---|---|
| Síndrome de DiGeorge | Desarrollo anómalo del timo (y de otras estructuras derivadas de los arcos faríngeos) — ausencia o hipoplasia tímica, con déficit variable de linfocitos T maduros |
4Inmunodeficiencia combinada grave (SCID)
La inmunodeficiencia combinada grave es el prototipo de las inmunodeficiencias primarias más severas: afecta tanto a linfocitos T como a linfocitos B (y en algunas variantes también a los NK), por defectos en genes esenciales para el desarrollo linfocitario temprano —por ejemplo, mutaciones en la enzima adenosina desaminasa (ADA), tóxica por acumulación de metabolitos para los progenitores linfoides en desarrollo, o defectos en cadenas de receptores de citocinas necesarias para la señalización de supervivencia y diferenciación linfocitaria—.
Los pacientes con SCID presentan ausencia casi total de inmunidad adaptativa funcional, con infecciones graves, recurrentes y por múltiples tipos de microorganismos (bacterianas, virales, fúngicas) desde los primeros meses de vida — constituye una emergencia pediátrica que, sin tratamiento (trasplante de médula ósea o, en algunos casos, terapia génica), es habitualmente fatal en el primer año de vida.
5Deficiencias del complemento y de la fagocitosis
| Grupo | Patrón clínico |
|---|---|
| Deficiencias del complemento | El déficit de componentes tempranos de la vía clásica (C1, C4, C2) se asocia con mayor riesgo de enfermedades por complejos inmunes (por ejemplo, un cuadro lupus-like, ya que el complemento normalmente ayuda a la eliminación de complejos inmunes, capítulo VII.2); el déficit de componentes terminales (C5-C9, del complejo de ataque a la membrana) predispone específicamente a infecciones recurrentes por Neisseria (meningococo, gonococo) — microorganismos particularmente susceptibles a la lisis directa por complemento |
| Enfermedad granulomatosa crónica | Defecto en la enzima NADPH oxidasa de los fagocitos, que impide la generación de especies reactivas del oxígeno necesarias para el mecanismo microbicida oxidativo (capítulo I.2) — infecciones recurrentes por bacterias y hongos catalasa-positivos, con formación característica de granulomas por la incapacidad de eliminar completamente al microorganismo fagocitado |
| Déficit de adhesión leucocitaria (LAD) | Defecto en moléculas de adhesión necesarias para la marginación y diapédesis leucocitaria (capítulo I.2) — los neutrófilos no pueden migrar eficazmente desde la sangre hacia los tejidos infectados, generando infecciones bacterianas recurrentes con cicatrización deficiente y ausencia paradójica de pus (los neutrófilos, aunque elevados en sangre, no llegan al tejido) |
¿Por qué el déficit de componentes terminales del complemento predispone tan específicamente a infecciones por Neisseria, y no a cualquier bacteria? La mayoría de las bacterias extracelulares pueden ser eliminadas eficazmente por opsonización y fagocitosis, mecanismos que dependen de los componentes tempranos del complemento (C3b) y de los receptores Fc de los fagocitos (capítulo I.3 y IV.3), que permanecen intactos en este déficit. Neisseria, en cambio, es un género bacteriano particularmente vulnerable a la lisis directa por el complejo de ataque a la membrana (C5b-C9) — sin este mecanismo terminal específico, el organismo pierde su principal defensa contra estas bacterias en particular, mientras conserva una defensa razonablemente eficaz contra la mayoría de las demás bacterias extracelulares gracias a los mecanismos de opsonización que sí funcionan.
6Trampas de examen
| Trampa | Por qué confunde | Aclaración |
|---|---|---|
| Pensar que toda inmunodeficiencia de linfocitos T deja indemne la producción de anticuerpos | La producción de anticuerpos parece un fenómeno "puramente B" | La respuesta T dependiente (la mayoría de la producción de IgG de alta afinidad, capítulo III.4) requiere linfocitos T cooperadores funcionales — un déficit T grave compromete indirectamente también buena parte de la respuesta humoral efectiva, no solo la inmunidad celular |
| Confundir la ausencia de pus del déficit de adhesión leucocitaria con "menos infección" | Pus habitualmente se asocia a mayor gravedad de la infección | Es al revés: la ausencia de pus en LAD refleja que los neutrófilos no logran llegar al tejido infectado pese a estar elevados en sangre — un signo de mayor gravedad, no de mejor control de la infección |
| Creer que las inmunodeficiencias primarias siempre se manifiestan al nacer | Son "congénitas" por definición | Algunas, como la inmunodeficiencia común variable, suelen manifestarse recién en la adultez temprana, pese a tener origen genético — la edad de presentación clínica no siempre coincide con el momento en que se originó el defecto |
7Puntos clave
- Déficit B: infecciones por bacterias extracelulares encapsuladas (Bruton, inmunodeficiencia común variable, déficit de IgA).
- Déficit T: infecciones por microorganismos intracelulares y mayor riesgo neoplásico (DiGeorge).
- SCID: falla combinada de T y B, emergencia pediátrica potencialmente fatal sin tratamiento.
- Complemento terminal (C5-C9): predispone específicamente a Neisseria. Enfermedad granulomatosa crónica: falla del estallido oxidativo. LAD: neutrófilos que no migran al tejido, sin pus.