1Respuestas inmunitarias frente a aloinjertos
Un aloinjerto es un trasplante entre individuos genéticamente distintos de la misma especie. Como se desarrolló en el capítulo III.1, el polimorfismo extraordinario del CPH hace que sea muy infrecuente que dos individuos no emparentados compartan el mismo conjunto de moléculas de histocompatibilidad. El sistema inmune del receptor puede reconocer al tejido trasplantado como extraño mediante dos vías:
- Reconocimiento directo: los linfocitos T del receptor reconocen directamente las moléculas del CPH del donante (presentes en las células del propio injerto, especialmente sus células dendríticas "pasajeras"), sin necesidad de que el antígeno sea procesado por una CPA del receptor. Es una respuesta particularmente intensa, porque una fracción inusualmente alta de linfocitos T del receptor puede reaccionar por reconocimiento cruzado con el CPH extraño.
- Reconocimiento indirecto: las CPA del propio receptor captan, procesan y presentan péptidos derivados de las moléculas del CPH del donante, de la manera convencional (capítulo III.2) — un mecanismo más lento pero sostenido en el tiempo, relevante en el rechazo crónico.
2Mecanismos efectores del rechazo y tipos de rechazo
| Tipo de rechazo | Tiempo | Mecanismo |
|---|---|---|
| Hiperagudo | Minutos a horas | Anticuerpos preexistentes en el receptor (por ejemplo, de un embarazo, transfusión o trasplante previo) reconocen antígenos del donante y activan el complemento, generando trombosis vascular y necrosis del injerto |
| Agudo | Días a semanas | Mediado principalmente por linfocitos T (reconocimiento directo e indirecto) — T CD8+ citotóxicos destruyen células del injerto, y T CD4+ activan macrófagos e inflamación; también puede haber componente humoral (anticuerpos de nueva formación) |
| Crónico | Meses a años | Proceso más lento e insidioso, con fibrosis progresiva y engrosamiento vascular del injerto — combina mecanismos inmunes (reconocimiento indirecto sostenido) y no inmunes |
3Prevención y tratamiento del rechazo
- Tipificación del CPH (HLA): comparar los alelos del CPH de donante y receptor antes del trasplante, buscando la mayor compatibilidad posible para reducir el riesgo de rechazo.
- Prueba cruzada (crossmatch): enfrentar suero del receptor con linfocitos del donante, para detectar anticuerpos preformados que predecirían un rechazo hiperagudo.
- Inmunosupresión farmacológica: fármacos que inhiben distintos puntos de la activación linfocitaria (por ejemplo, inhibidores de calcineurina, que bloquean la señalización tras el reconocimiento antigénico del TCR, capítulo III.3), mantenidos de por vida en la mayoría de los trasplantes de órgano sólido.
4Xenotrasplante
El xenotrasplante —entre especies distintas (por ejemplo, de cerdo a humano)— enfrenta una barrera inmunológica considerablemente mayor que el aloinjerto, porque el receptor humano puede poseer anticuerpos preexistentes contra antígenos de superficie expresados normalmente en células de otras especies (por ejemplo, el antígeno galactosa-α-1,3-galactosa, ausente en humanos), generando con frecuencia un rechazo hiperagudo mediado por complemento incluso sin exposición previa.
5Bases inmunológicas de la transfusión sanguínea
La compatibilidad transfusional se rige por antígenos de superficie de los glóbulos rojos —el sistema ABO y el factor Rh son los más relevantes clínicamente—. A diferencia del CPH, los anticuerpos anti-A o anti-B (en individuos que carecen de ese antígeno) suelen estar presentes de forma natural, sin exposición previa aparente —se los denomina anticuerpos naturales, generados probablemente por reacción cruzada con antígenos similares de la flora intestinal—. Una transfusión incompatible desencadena una reacción hemolítica aguda, mediada por activación del complemento tras la unión de estos anticuerpos preexistentes a los glóbulos rojos transfundidos, con un mecanismo de daño análogo al del rechazo hiperagudo de un aloinjerto de órgano sólido.
El factor Rh, en cambio, no genera anticuerpos naturales: una persona Rh-negativa solo desarrolla anticuerpos anti-Rh tras una exposición previa (embarazo o transfusión con sangre Rh-positiva) — la base inmunológica de la enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Rh, y del uso profiláctico de inmunoglobulina anti-D en el embarazo para prevenir la sensibilización materna.
6Trasplante de médula ósea
El trasplante de médula ósea presenta una particularidad inmunológica única: además del riesgo de rechazo del injerto por el receptor (como en cualquier trasplante), existe el riesgo inverso — la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), en la que los linfocitos T maduros contenidos en la médula ósea trasplantada reconocen como extraños a los tejidos del receptor y los atacan. Este riesgo es exclusivo de los trasplantes que incluyen tejido inmunocompetente del donante (médula ósea, y en menor medida otros trasplantes con alto contenido linfocitario), y no ocurre en el trasplante de órganos sólidos convencionales.
7Trampas de examen
| Trampa | Por qué confunde | Aclaración |
|---|---|---|
| Pensar que el rechazo hiperagudo requiere sensibilización inmunológica previa reciente | Se asocia "rechazo" con una respuesta adaptativa que necesita tiempo para desarrollarse | El rechazo hiperagudo es mediado por anticuerpos ya existentes en el receptor antes del trasplante (de exposiciones anteriores) — ocurre en minutos precisamente porque no necesita generar una respuesta nueva |
| Confundir reconocimiento directo con indirecto | Ambos terminan activando linfocitos T contra el injerto | El directo es el reconocimiento del CPH del donante tal cual, sin procesamiento por el receptor (más intenso, típico del rechazo agudo); el indirecto requiere que las CPA del receptor procesen y presenten péptidos derivados del CPH del donante de forma convencional (más sostenido, relevante en el rechazo crónico) |
| Creer que los anticuerpos anti-A/anti-B del sistema ABO requieren exposición previa, igual que el anti-Rh | Ambos son sistemas de grupos sanguíneos con reglas de compatibilidad | Los anticuerpos ABO son "naturales" —presentes sin exposición previa aparente, por reactividad cruzada con antígenos de la flora intestinal—; los anticuerpos anti-Rh, en cambio, solo se desarrollan tras una exposición sensibilizante real |
8Puntos clave
- El rechazo se debe al reconocimiento del polimorfismo del CPH del donante, por vía directa (más intensa) o indirecta (más sostenida); se clasifica en hiperagudo, agudo y crónico según el tiempo y mecanismo predominante.
- La compatibilidad ABO depende de anticuerpos naturales preexistentes; la compatibilidad Rh depende de sensibilización previa real.
- El trasplante de médula ósea agrega el riesgo inverso de enfermedad de injerto contra huésped, por los linfocitos T maduros del donante.